Kostenerstattungsmodell
Beim Arzt die Rechnung selbst bezahlen und sich die Behandlungskosten später von der Gesundheitskasse erstatten lassen? Auch GKV-Versicherte haben, wie Privatversicherte, diese Wahl. Aber es kann teuer werden.

Gewöhnlich läuft es so: Beim Arzt zahlt man einmal im Quartal die Praxisgebühr und legt die GKV-Versichertenkarte vor. Dafür erhält man alle nötigen Leistungen — einfach und unkompliziert. Lediglich gesetzliche Zuzahlungen für Arzneimittel (s.u. Wunscharznei) können noch anfallen. Alle weiteren Kosten rechnet der Leistungserbringer, beispielsweise der Arzt oder das Krankenhaus, mit der GKV ab. Der Versicherte braucht nichts weiter zu tun.

Alternativ wurde zum 01. Januar 2011 die Möglichkeit geschaffen, die Kostenerstattung zu wählen statt sich auf Versichertenkarte behandeln zu lassen. Der Patient bezahlt dabei die Arztrechnung zuerst selbst, um sich die Kosten später von der GKV erstatten zu lassen.

Zu beachten:
Der Arzt muss vor der Behandlung darüber informieren, dass alle Kosten, die die Krankenkasse nicht übernimmt, vom Versicherten selbst gezahlt werden müssen. Der Arzt rechnet nämlich nach der GOÄ für Privatpatienten ab, die GKV erstattet aber nur nach deren Sätzen.

Im Sachleistungsprinzip weist sich der Patient durch seine Versichertenkarte als Mitglied einer Krankenkasse aus und erhält dafür die Leistungen, die für wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig (§ 12 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) gehalten werden; also nicht unbedingt das Maximum der medizinisch möglichen Leistungen.

Vor der Behandlung muss der Versicherte die GKV informieren und dort eine schriftliche Erklärung über die Wahl der Kostenerstattung abgeben. Erst dann kann die Behandlung beginnen.

Vorsicht: Wer sich für die Kostenerstattung entscheidet, legt sich für mindestens drei Monate fest (Ausnahmen gibt es nur bei Medikamenten). Man stelle sich vor, in diesem Zeitraum wird man schwer krank und teure ambulante oder stationäre Behandlung wird notwendig. Was nun? Finanzieller Ruin oder lieber sterben, weil man kein Geld hat?

Grundsätzlich gilt die gewählte Kostenerstattung für alle Leistungen: Man kann die Wahl auch einschränken. Zum Beispiel Kostenerstattung nur für den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich, (etwa Krankenhaus) oder für sogenannte veranlasste Leistungen (zum Beispiel Heilmittel).

Der Versicherte bekommt von seinem Arzt oder anderen Leistungserbringern eine Rechnung ausgestellt, die er selbst begleichen muss.

Anschließend reicht der Versicherte diese Rechnung bei der GKV ein. Der Kostenerstattungsbetrag wird berechnet und erstattet.

Wichtige Hinweise

• Der Arzt kann für die Behandlung eines Privatpatienten - also auch eines GKV-Versicherten, der die Kostenerstattung gewählt hat - zum Beispiel höhere Sätze verlangen. Wie alle gesetzlichen Krankenkassen darf die GKV aber nur die Kosten erstatten, wie sie bei Abrechnung über die Krankenversichertenkarte angefallen wären.
• Die Differenz, die sehr hoch sein kann, muss der Patient selbst bezahlen. Hinzu kommen Abschläge für den höheren Verwaltungsaufwand im Vergleich zur Behandlung auf Krankenversichertenkarte.
• Die Entscheidung über die Wahl der Kostenerstattung liegt allein beim Versicherten. Ärzte, Krankenhaus oder andere Leistungserbringer können und dürfen ihm diese Entscheidung nicht abnehmen.
• Versicherte, die sich überlegen, die Kostenerstattung zu wählen, sollten sich vor der Behandlung bei ihrer GKV informieren. Dies hilft, böse Überraschungen mit erheblichen finanziellen Folgen zu vermeiden.

Wunsch-Arznei-Wahl – Theorie und Realität
GKV können seit dem 01.01.2011 statt des vom Arzt verordneten Arzneimittels in der Apotheke ein anderes wirkstoffgleiches Medikament wählen. Auch hier muss, wie beim o.a. Kostenerstattungsmodell, der Patient erst alles selbst bezahlen und bleibt dann auf den oft erheblichen nicht erstattungsfähigen Mehrkosten sitzen.

Wie sagen unsere Politiker: „Mehr Netto vom Brutto!“ weil man KV-Beiträge bei der Steuer geltend machen kann. Ein Kommentar ist wohl überflüssig.

Der Krankenkassenbeitrag ist auf 15,5% erhöht worden und dazu kommen bei manchen Krankenkassen noch Zusatzbeiträge.

GKV und PKV mit Kosten- und GOÄ-Deckelung im In- und Ausland
Achten Sie darauf, dass im Ambulant- und Stationärtarif über Höchstsätze (3,5 o. ä.-fach) der GOÄ hinaus geleistet wird.

Diese Regelung benötigen Sie unbedingt und spätestens bei Auslandsaufenthalten, da ja dort keine deutsche GOÄ zur Anwendung kommt bzw. diese unbekannt und nicht beachtet wird.

Tipp: Wenn Sie es nicht wissen, ob dies bei Ihrer PKV zutrifft, fragen Sie nach und lassen Sie es sich schriftlich vom Versicherungsunternehmen, nicht nur mündlich vom Vertreter, geben. Bei Auslandsaufenthalten – auch nur mal schnell zum Tanken in die Schweiz, Kurztrip in das Elsass oder sonst mal schnell über die Grenze – schließen Sie (als GKV-versicherter unbedingt) für sich und Ihre Familienmitglieder eine Auslandsreisekrankenversicherung ab. Die ca. 6 € p. P. im Jahr sind dann gut angelegtes Geld im Fall der Fälle.

BESSER IST, UND ICH WÜNSCHE ES IHNEN: „BLEIBEN SIE GESUND!“